FORM 3: OY SAYIMI İZLEME FORMU (Her seçmen Cumhurbaşkanı Seçimi Kanunu'nun 2. maddesi 4. bendi gereğince oy sayımını izleme hakkına sahiptir) Ekip Numarası: Form Numarası: 1. Oy Sayım Yeri (OSY) Tanımlanması İlin Plaka Kodu: İlçe: Mahalle: Okul adı: Kapalı Kurum Adı: (Cezaevi, Huzurevi, Engelli veya yaşlı bakımevi vb.) Oy Verme Yerinin Varsa Diğer Özelliği: (Gözlemci için not: Roman Mahallesi, kentin yoksul mahallesi, zorla yerinden edilen kişilerin ikamet ettiği mahalle vb. özellikler) 2. Sandık Kurulu Bilgileri Sandık No Sandığa Kayıtlı Seçmen Sayısı Sandık Kurulu Başkanı Cinsiyet Kadın Erkek Sandık Kurulu Üyeleri Cinsiyet Kadın Sayısı Erkek Sayısı 3. Sizin oy sayımını izlemenize engel olundu mu? Evet ( ) Hayır ( ) a. Cevabınız evet ise hangi nedenle? (açıklayınız) b. Engel Olan Görevli Polis ( ) Asker ( ) Özel Güvenlik ( ) Sandık Kurulu Görevlileri ( ) 4. Oy Verme Yerinin kapanması a.Sandıklar zamanında kapandı mı? Evet ( ) Hayır ( ) Korucu ( ) Bilmiyorum ( ) b.Cevap HAYIR ise, kaçta kapandı? Saat: c.Kapanış zamanında oy verme merkezi içinde oy vermek için sırada bekleyen seçmenler var mıydı? Evet ( ) Hayır ( ) Bilmiyorum ( ) d.Cevap EVET ise, oy kullanmalarına izin verildi mi? Evet ( ) Hayır ( ) 5. Oy Sayımı İzleme Süresi Varış zamanı (saat, dakika): Ayrılış zamanı (saat, dakika): 59