Doğrudan Başvuru Formu Formu Dolduran Kişi Adı Soyadı : ............................................................................................................................ Üyesi olduğu STK : ............................................................................................................................ Formun Doldurulma Tarihi : ....... /......./............ Mağdurla Nasıl İletişime Geçildi: Mağdurun Kendisi Başvurdu Diğer (Lütfen belirtiniz) .......................................................... .................................................................................................................................................................... Vaka ile İlgili Kimle Görüşme Yapıldı? Mağdurun Kendisi Mağdurun Bir Yakını (Lütfen belirtiniz) .............................................. Görgü Tanığı Avukatı Görüşme Yapılan Yer : ...…………......................................................................................................... Görüşme ne şekilde gerçekleştirildi: Yüz yüze Telefon E-Posta Görüşmeye Başlamadan Önce Lütfen Aşağıdaki Bilgiyi Görüşme Yapılan Kişiye Açıklayınız ve Görüşme Yüzyüze Yapılıyorsa Kişinin Yazılı Onayını Alınız. “Bu çalışma Türkiye’de birçok alanda ortaya çıkan ırk veya etnik köken temelinde ayrımcılık vakalarını izlenmesi amacıyla yürütülmektedir. Size, sizin veya çocuğunuzun ya da bir yakınınızın başına gelen bir ayrımcı muamele hakkında kısa sorular yöneltilecektir. Ayrımcılık vakalarının ortaya çıkarılabilmesi ve bu alanda ortaya çıkan sorunların gerçekçi bir biçimde tespiti açısından formdaki soruları gerçekçi bir şekilde yanıtlamanız çok önemlidir. Sorulara verdiğiniz cevaplar sizin izniniz olmadığı sürece resmi veya özel herhangi bir kişi veya kurumla asla paylaşılmayacaktır ve gizli tutulacaktır.” Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Verdiğim bilgileri hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak veriyorum. Verdiğim cevapların konu ile ilgili hazırlanacak bir raporda kullanılmasına, İzin veriyorum İzin vermiyorum Raporda ad ve soyadımın kullanılmasına, İzin veriyorum İzin vermiyorum İmza Tarih 87 Untitled-1.indd 87 27.01.2016 21:43