Sivil Toplum Örgütleri İçin Irk veya Etnik Kökene Dayalı Ayrımcılığın İzlenmesi Rehberi I. Ayrımcılık Mağduruna İlişkin Veriler Adı-Soyadı : ................................................................................................................................ Cinsiyet : Yaş : ....................... Engellilik Hali : Erkek Var Kadın Diğer Yok Bilinmiyor Velisi, Vasisi veya Kanuni Temsilcisinin İletişim Bilgileri Adı-Soyadı :......................................................................................................................................... Telefon : Ev ...................................................... Cep:................................................................... E-posta : ...............................................................@................................................................................... Ayrımcılık Temeli : Irk Ulusal Köken Vatandaşlık Renk Etnik Köken Dil Mağdurun Mensubu Olduğu Grubun Adı: ............................................................................................. II. Ayrımcı Muamelenin Sorumlularına İlişkin Veriler Kişi veya Kurum: Resmi Kurum Özel Şirket Kişi Kişinin/Kişilerin Adı-Soyadı : 1-........................................................................ 2-........................................................................ 3........................................................................ 4-........................................................................ Bilinmiyor Özel Şirket veya Resmi Kurumun Adı:..................................................................................................... Bilinmiyor Özel Şirket veya Kurumun Adresi:............................................................................................................ İlçe:.................................................................... Şehir: .................................................................. 88 Untitled-1.indd 88 27.01.2016 21:43