III. Ayrımcılık Oluşturan Fiile İlişkin Veriler Ayrımcı Muamelenin İlk Gerçekleştiği Tarih : ....... /......./............ Evet Ayrımcı Muamele Devam Ediyor mu? : Ayrımcılığın Biçimi: Doğrudan Dolaylı Bağlantılı Bilinmiyor Hayır Çoklu Temelde Bilinmiyor Taciz Mağdurlaştırma Çoklu Temelde Ayrımcılık Söz Konusu ise Diğer Ayrımcılık Temelleri: Cinsiyet Engellilik Dil Cinsel Yönelim Din veya İnanç Ayrımcı Muamelenin Gerçekleştiği Alan: Eğitim Sağlık Kişi Özgürlüğü ve Güvenliği Barınma Mal ve Hizmetlere Erişim Yaşam Hakkı Siyasi Haklar İstihdam Adalete Erişim Ayrımcı Muamelenin İçeriği (Lütfen kısaca açıklayınız): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Ayrımcı Muameleye Tanık Olan Kişi Var mı? Evet Hayır Bilinmiyor Eğer Tanık Mevcutsa Bu Kişi/Kişilerin İletişim Bilgileri: .................................................................................................... Bilinmiyor Olayı Doğrulayıcı Bir Belge Var mı? Olay Tutanağı Başvuru Dilekçesi vb. Mahkeme/İdari Kararı Kurumlardan gelen resmi yazı Tıbbi Rapor Görüntü Kaydı Diğer:.......................................................................................................................................................... Herhangi Bir Başvuru Yoluna Başvurulmuş mu? Yapılmadı Adli İdari Bilinmiyor Ombudsmanlık TİHK 89 Untitled-1.indd 89 27.01.2016 21:43