Medya İzleme Formu Formu Dolduran Kişi Adı Soyadı : ............................................................................................................................ Üyesi olduğu STK : ............................................................................................................................ Formun Doldurulma Tarihi : ....... /......./............ Vaka ile İlgili Bilgiye Hangi Medya Organından Ulaşıldı / Haberin Tarihi : ......................................... .................................................................................................................................................................... I. Ayrımcılık Mağduruna İlişkin Veriler Adı-Soyadı : ................................................................... Cinsiyet : Yaş : ....................... Engellilik Hali : Ayrımcılık Temeli : Erkek Kadın Bilinmiyor Diğer Bilinmiyor Bilinmiyor Var Yok Bilinmiyor Irk Renk Ulusal Köken Etnik Köken Vatandaşlık Dil Mağdurun Mensubu Olduğu Grubun Adı: .............................................................................................. II. Ayrımcı Muamelenin Sorumlularına İlişkin Veriler Kişinin/Kişilerin Adı-Soyadı : 1-........................................................................ 3........................................................................ 2-........................................................................ 4-........................................................................ Bilinmiyor Şirket veya Kurum: Özel Şirket Resmi Kurum Bilinmiyor Özel Şirket veya Resmi Kurumun Adı:..................................................................................................... Bilinmiyor Özel Şirket veya Kurumun Adresi:............................................................................................................ İlçe:.................................................................... Şehir: .................................................................. 91 Untitled-1.indd 91 27.01.2016 21:43